Чувство реальности, тестирование реальности и обработка реальности у пограничных пациентов

ЛУИС КЛАУДИО ФИГУЕРЕДО

Введение

Некоторые авторы, например, Кернберг (1975, 1980), утверждают, что ПРЛ отличаются от психотиков, потому что сохраняют способность тестировать реальность, а при психозе происходит утрата связи с ней. Данная гипотеза была предложена на основе клинического опыта. Тем не менее, мы замечаем, что способность тестировать реальность не помогает таким пациентам учиться на опыте и развиваться эмоционально. Происходит обратное – тестирование реальности открывает дверь в самые тяжелые эпизоды и становится основой для навязчивого повторения одних и тех же ситуаций. Их способность отличать фантазию от реальности, внутренний мир от внешнего, кажется, никогда не приносит им никакого удовлетворения. Некоторые авторы, например, Роббин и Садоу (1974), говорят о существовании не только тестирования реальности, но и процесса ее обработки. Неспособность тестировать реальность оказывается характерным признаком нарушенных пациентов. Если они не могут переработать реальность (данная способность если и есть у них, то доступна только на короткий период времени), то они проваливаются в ярость, импульсивное поведение, упорное отрицание, изоляцию и даже глубокую депрессию. При этом тестирование реальности проходит у них довольно успешно. Поэтому нам необходимо более детально рассмотреть процессы тестирования реальности у ПРЛ. Более того, что мы подразумеваем под способностью тестировать реальность у здорового человека?

  • контексте этих вопросов мы и будем излагать наши размышления. Для начала мы рассмотрим взгляды аналитиков на ПРЛ, в частности, работы Фигуередо (2003, с. 77– 108, 109–26) и Фигуередо и Синтры (2004). Далее мы пересмотрим понятия чувство реальности, тестирование реальности и обработка реальности у здоровых и патологических личностей. И в конце работы постараемся сформулировать нашу основную идею о том, что ПРЛ постоянно и безуспешно пытаются тестировать реальность именно потому, что у них нет устойчивого чувства реальности. Они не могут перейти на депрессивную позицию, а в их внутреннем мире нет способности выстраивать трехчастные отношения, которые могли бы помочь им создать совместную реальность. Данная безвыходная ситуация обусловлена сильными защитами от существования «третьего» — отрицание и отказ – потому что привнесение третьего переживается как слишком сильная травма и фрустрация, потому что диадные отношения являются доминантными и исключающими. В основе этой ситуации лежит первосцена, которая препятствует способности понимать и думать. Данные навыки развиваются на депрессивной позиции и ее успешного прохождения с разрешением Эдипова комплекса. Если достижение или прохождение депрессивной позиции затруднено или невозможно, то тестирование реальности становится источником хаоса, дисбаланса из-за сепарации и тревоги. Данная гипотеза сформулирована на основе разных теорий. В конце статьи я привожу клинический случай моей пациентки.

Сужаем поле: пограничные пациенты

  • 40-50-е годы трудных пациентов, особенно плохо поддававшихся стандартной психоаналитической терапии, но не имевших психиатрического диагноза, называли «пограничными». Их просто выделили в одну группу по признаку «не эти, не те и не вот эти» — не невроз, не психоз, не перверсия. С этого момента данная группа пациентов начала постоянно расширяться, потому что критерий «не то, не это и не вот это» был весьма нечетким и не имел внутренних или внешних границ и пределов. Именно так мы пришли к термину «пограничный», многие авторы пытались более точно описать динамику и структуру таких пациентов (например, Бергерет, 1974; Кернберг, 1975, 1980; Грин, 1986) и установить критерии, отличия от тяжелой истерии, навязчивостей и фобий (Боллас, 2000, с. 4–12; Бриттон, 2003; Грин, 2005).
  • данной работе я использую термин «пограничный» для описания клиентов с крайними и сильными колебаниями между влечениями, аффективными состояниями, объектными отношениями и своей внутренней организацией, поскольку эти колебания проявляются в терапии и за ее пределами (см. Фигуередо, 2003, с. 109–26). «Перепады настроений» происходят очень ярко и сопровождаются сильными переживаниями (Боллас, 1999), импульсивным отыгрыванием, недостатком контроля, аффективной и основанной на влечениях агрессии, преобладанием психотических черт без перехода на психотический уровень. Несмотря на все это, данные пациенты ведут относительно организованную и полноценную жизнь. Относительно нестабильности объекта следует отметить два момента: объект является или переживается как «слишком» отсутствующий – только что был рядом, а теперь очень далеко, то незабываемый, то забытый навечно. На самом деле, помимо колебаний происходит наложение и совмещение позиции объекта. На другой оси объект является и переживается как довольно «высокий» — возвышенный и вышестоящий – а затем становится или переживается как слишком «низкий» — подчиненный и униженный – то очень хороший, то очень плохой. Добро и зло всегда становятся излишне сильными и сверхценными, перемещая объект от крайне положительной к крайне отрицательной идеализации. Вопрос не в обычном чередовании, а существовании одновременных противоречий и амбивалентности. Наконец, что касается организации Я, мы наблюдаем неожиданное появление грандиозного Я, всеохватывающего, потому что его границы расширились до огромных размеров, чтобы включить в поле первого и второго человека (Я и не-Я, вместо одного Я, вмещается два противоположных). Данное состояние чередуется с состоянием «сдувшегося», слабого, почти несуществующего Я. В объектных отношениях, переживаниях, состояниях и репрезентациях внутри Я, доминирующей и очевидной моделью является схема «все или ничего».

Данные очевидные колебания пограничных пациентов проистекают из постоянно меняющейся структурной модели – с одной стороны, движение в сторону шизоидного полюса (исходная дотошность (Green, 2005) или фальшивое Я (Winnicott, 1965)), а потом стремление к нарциссическому полюсу, т.е. пациенты развивают сильный «прилипающий» перенос и паранойю. Предлагаемая мною концепция ПРЛ основывается на идеях Хорнера (1976) и предполагает, что клиническая картина может быть понята как дефект личности в виде существования двух особенностей (включая тревогу, защиты, состояния Я и объектные отношения), которые переключаются и накладываются друг на друга. Данная модель помогает не ставить диагнозы на основе явно тяжелого состояния психики, ее внутреннего хаоса или сопротивлении лечению. Мы часто забываем, что более тяжелые неврозы – истерия, навязчивости, фобии и то, что Боллас описал как «злокачественная истерия» (2000, с. 127–45) — могут очень тяжело поддаваться лечению и пребывать в таком же состоянии хаоса, что и ПРЛ. Мы также забываем, что, если посмотреть на происходящее под другим углом, то можно обнаружить ПРЛ у менее нарушенного пациента, не с такой сильной тревогой и более плавными переключениями между вышеописанными состояниями (как будет показано в клиническом примере). По этой причине для психоаналитической практики очень полезными оказываются работы Бриттона (2003), Болласа (2000, с. 127–45) и Грин (2005), в которых есть более четкое описание отличий невротических и пограничных клиентов. Хотя это не входит в задачи данной статьи, я все же хотел бы изложить свой взгляд. Мне кажется, что это здесь важна сексуальность, существование конфликта и Эдипальной структуры (на основе вытеснения) невроза в самом важном вопросе – быть или не быть. В случае ПРЛ аннигиляционная тревога и тревоги шизоидно-параноидной позиции являются преобладающими и не оставляют места для кастрационной, потому что запускают более примитивные защиты. В работе с ПРЛ мы имеем дело с до-эдипальными структурами, а если быть точными, то анти-эдипальными, как я покажу далее. В этом случае «сексуальность» относится совершенно к другим теориям. Она является началом понимания существования отличий, даже если их отрицать или отвергать (даже при помощи отыгрывания в виде промискуитетного или навязчивого поведения, например, аутоэротизма), она не подавляется и не нарушается.

Прежде чем перейти к вопросам тестирования и обработки реальности, я приведу предварительные размышления о шизоидном и нарциссическом расстройствах [см. Фигуередо (2003, с. 127–58) для более детальной информации.]

Предварительные размышления: шизоидное и нарциссическое расстройства

При шизоидных и нарциссических (или нарциссически-параноидном) расстройствах центральным вопросом становится инфантильное всемогущество первичного нарциссизма. В обоих случаях человек отказывается принимать существование отличий и исключения из отношений, что переносится как невыносимая беспомощность. Самые яркие примеры можно увидеть при шизофрении и паранойе, но данные расстройства могут быть и более легкими.

При шизоидных расстройствах инфантильное всемогущество сохраняется как противоположность беспомощности и зависимости. Защитным маневром таких пациентов становится абсолютная самодостаточность, при которой внутренние объекты при помощи всемогущего контроля, занимают все доступное пространство и получают всю энергию человека. При нарциссическом расстройстве всемогущество сохраняется в противовес сепарации, которая тоже воспринимается как беспомощность. Их защитная стратегия подразумевает отрицание существования любых отличий между внутренним и внешним и создание сильной симбиотической связи со всеми объектами.

  • то время как изоляция связана только с отношениями, она очень сильно выражена у обеих категорий пациентов и существенно ограничивает их способность тестировать реальность. Глубоко шизоидные пациенты и те, которых Грин описал как исходно дотошных (анальных), при помощи отыгрывания и фальшивого Я выстраивают искусственные интерсубъективные отношения во внутреннем мире фантазии. Их мир расщеплен и невидим другим, а иногда и самим пациентам, у которых наблюдается острый дефицит настоящей эмоциональной привязанности и коммуникации с внешними объектами. Они ведут себя подобно истерическим личностям, но их «спектаклям» не хватает динамики и эмоциональности, которые всегда присутствуют в обычной жизни. Их объекты наглухо закрыты внутри (Мельтцер, 1992), поэтому им приходиться выходить наружу через внутреннюю проективную идентификацию, но между внутренними, фантазийными и реальными внешними объектами нет никакой связи. Поэтому тестирование реальности очень ограничено и не развито. С другой стороны, нарциссические пациенты демонстрируют недоступность через аффективное смешивание с внешними объектами, заставляя их сливаться с ними при помощи проективной идентификации. Внутреннее и внешнее не различаются, что и приводит к неспособности тестировать реальность. Поддержание инфантильного всемогущества, отрицание существования отличий и непереносимость исключения из отношений не совместимы с тестированием и обработкой реальности. Тем не менее, критерии тестирования реальности можно применять для дифференциации психотиков и пограничных клиентов, но что же понимается под «тестированием реальности»?

Тестирование реальности: «тестирование реальности», «чувство реальности» и «обработка реальности»

Мы начнем со схемы Фрейда, которую он предложил в работе «Положение о двух принципах психической деятельности»: утрата объекта вызывает фрустрацию, которая в свою очередь создает галлюцинацию. Она должна быть немедленно проверена на реальность, чтобы человек мог отличить внутренний мир (фантазия) и внешний (перцепция). Изначально (немедленное и галлюцинаторное удовлетворение желаний) психика человека работает в соответствии с принципом удовольствия. Но постоянство фрустрации и конфликта с галлюцинаторным удовлетворением вынуждает его отказаться от немедленного удовлетворения и научиться ждать настоящего, но отложенного удовлетворения желаний, что приводит к тому, что человек обращает внимание, учитывает и трансформирует реальность.

Тем не менее, отсутствие объекта и фрустрация с галлюцинаторной деятельностью не могут автоматически прекратиться (в этом случае мы прибегаем к помощи фантазии). С другой стороны, отсутствие объекта не обязательно вызывает фрустрацию. Вместо фрустрации и боли из-за отсутствия объекта может произойти «переход в галлюцинаторное состояние» (Bion, 1965), т.e. бредовую конструкцию, которая маскирует и даже избегает переживания любого опыта нехватки чего-то или ощущения пустоты. В этом случае человек видит всемогущую нео-реальность, она может быть параноидно-нарциссической с возможным добавлением шизоидной инкапсуляции. В обоих ситуациях (бредовая конструкция на основе реальной реальности или ее отрицание) происходит отрицание утраты объекта и фрустрации, что приводит к доминированию всемогущества и высокомерия, надменности, несовместимых с обучением на основе опыта. Поэтому переход от принципа удовольствия к принципу реальности при помощи тестирования реальности не такой уж простой процесс, его успешность не может гарантировать никто.

На самом деле нам постоянно говорят о том, что существуют части психики, которые не переходят на рельсы тестирования реальности или очень сильно этому сопротивляются. Наши части Я продолжают существовать в мире фантазии и отказываются признавать существование реальности и прагматического мышления. Либидо и сексуальное влечение противостоят эго-импульсам и пытаются оставаться в мире принципа удовольствия, их части могут так никогда и не перейти в мир реальной реальности. Таким образом, существует нечто вроде базовой взаимосвязи, сплава фантазии и сексуальности, что существенно затрудняет тестирование реальности.

Данные трудности были описаны Ференци (1913), он писал о ступенях на этапе перехода от принципа удовольствия к принципу реальности. Он говорил об очень медленном отказе от исходного всемогущества, потому что с каждым шагом вперед к реальности всемогущество меняет свою форму и возвращается обратно. Он так же ввел понятие «ощущения/чувства реальности». Другие авторы обсуждали отличия между «тестированием реальности» как механизма работы Я, и «чувства реальности» как измерение опыта Я. Далее я вернусь к этой идее, но следует отметить, что как только появляется ощущение реальности, тестирование реальности уже не используется в качестве механизма постоянного навязчивого способа различения фантазии и результатов восприятия реальности. Как отметил Винникотт (1971) мы живем в промежуточном пространстве, которое поддерживает и оживляет нас, словно оно и есть реальность, чтобы нам больше не приходилось постоянно ее тестировать. Вместо этого мы принимаем это сочетание объективной и субъективной реальностей, и называем это жизнью. Чувство реальности – это принятие опыта, который не подвластен нашему всемогущему контролю, но при этом не рассматривается как нечто враждебное или недружелюбное. Тем не менее, у некоторых пациентов отсутствует стабильное и надежное ощущение реальности, они упорно продолжают во многом полагаться на свое мнимое всемогущество. С одной стороны, при таком раскладе очень важно было бы постоянно тестировать реальность, но с другой стороны, это не приводит ни к каким положительным результатам и оказывается неэффективным. Такие пациенты не могут создать, развить и укрепить свое чувство реальности, которое еще и не помогает им улучшить свою способность тестировать реальность.

Фрейд писал о неспособности тестировать реальность при психозе (происходит «утрата связи с реальностью»), когда реальность несовместима с существующим в Я всемогуществом и влечениями. Можно привести размышления Балинта о работе с шизофренической пациенткой. Балинт пишет, что в ее случае утверждение Фрейда оказалось неверным, потому что она могла тестировать реальность даже в периоды психоза. Вместо разрыва связи с реальностью пациентка наоборот усиливала связь с внешним миром, благодаря этому она могла ходить в анализ. Однако Балинт ничего не говорит о том, как часто ей было необходимо тестировать реальность, он создавал ей условия для того, чтобы она могла отличить галлюцинации (голоса и звуки) от реальности. Мне кажется, ей нужно было обрести свое чувство реальности, чтобы больше не прибегать к ее постоянному тестированию. Ее способность отличать фантазию и реальность зависела от целенаправленных усилий, поиску доказательств и фактов (звуков и голосов в реальности), что мы никогда не видим в здоровом человеке. Мы не прибегаем к тестированию реальности, когда мы чувствуем себя хорошо, т.е. наше восприятие реальности стабильно.

Позже Роббинс и Садоу (1974) разработали понятие «обработка/ переработка реальности» — процесс различения фантазии от ощущений внешней реальности, это более продвинутая стадия установления контакта с реальностью и адаптации к ней. Обработка реальности никогда не прекращается, равно как и постоянное создание фантазий. Второй важной идеей нашей работы заключается утверждение о том, что когда обработка реальности не может происходить постоянно из-за возникновения препятствий или прерываний данного процесса, то все, что было приобретено во время тестирования реальности, мгновенно утрачивается. Возникает необходимость постоянного тестирования реальности, но этот процесс оказывается неэффективным, неудовлетворительным и даже беспокоящим. Пограничные пациенты постоянно тестируют реальность, но это лишь усиливает их страдание, потому что они не могут достичь уровня обработки реальности, который в свою очередь невозможен без существования стабильного чувства реальности.

Тем не менее, мне кажется, что самой ценной идеей Роббинс и Садоу является предположение о том, что существует отличие в процессах тестирования и обработки реальности в диадных и триангулярных отношениях. Тестирование реальности, помогающее отличить фантазию и реальность, может происходить диадных отношениях, но обработка реальности требует существования третьего. Субъект должен войти эдипальные отношения, чтобы принять существование отличий между полами и вариативность позиций отношениях.

Гринакр (1973) писала о влиянии первосцены на чувство реальности. Ее идея заключается в том, что первосцена, наблюдаемая, предполагаемая или воображаемая приводит к разным последствиям для развития ребенка. До перехода на эдипальную стадию первосцена может переживаться как невыносимо болезненная, потому что она либо вызывает сильное ощущение исключения из отношений (при этом он даже не понимает, что происходит, но видит, что родители переживают сильное, интенсивное единение, а ребенок остается вне этой ситуации с ощущением беспомощности), либо возбуждает и перегружает его либидинальными или агрессивными чувствами. Другими словами, первосцена становится травмой исключения или включения в отношения родителей, что в любом случае повергает ребенка в состояние ужаса. Подобное происходит, когда диадные отношения доминируют, а возможность существования третьего, наблюдателя, в этой сцене отсутствует. Ребенок оказывается либо один, т.е. он не существует, потому что исключение из отношений переживается как аннигиляция, либо становится одним из участников первосцены, т.е. становится жертвой насилия, поскольку перемещается в положение травмированного ребенка. Интенсивность переживания тоже вносит свой вклад в аннигиляцию, поскольку психика перегружена страхом и напряжением. Гринакр пишет о возможном выходе из этой ситуации при помощи возведения более-менее надежной «стены» между субъектом и изматывающим «внешним» миром. В этом случае создается компромиссное ощущение реальности, но тестирование реальности должно происходить, хотя оно будет постоянно терпеть неудачу, потому что надежного чувства реальности у человека нет, он не может опереться на него, у него нет «точки восстановления», «резервной копии», которая помогла бы ему пережить случаи неудачного тестирования реальности и вынести сильные переживания, принять их и создать более устойчивое чувство реальности.

Моя идея заключается в том, что в основе структуры пограничной личности лежат переживания, сходные с тем, что Гринакр пишет о первосцене. Травматический опыт диадных отношений состоит в том, что человек в минимальной степени принимает существование реальности через принцип исключения его из отношений и отказ от существования отличий, что не оставляет места для триадных отношений и перехода к обработке реальности, которая выстраивается на их основе. Чувство реальности и ее обработка нарушены у пограничных пациентов, они остаются в постоянной петле тестирования реальности, постоянно воспроизводящей их исходную травму.

Далее нам необходимо понять, почему триадные отношения помогают принять реальность и не пойти по пути исключения и отказа от существования отличий.

Возвращение на депрессивную позицию, эдипальная триангуляция, тестирование реальности и ее обработка

Я хотел бы оспорить мнение Кляйн и ее последователей о том, что депрессивная позиция является необходимым условием для тестирования и обработки реальности, равно как и для эмоционального развития, поскольку она связана с выстраиванием чувства реальности.

Мы знаем, что для принятия реальности и конфронтации с ней мы должны уметь выносить переживание утраты и фрустрацию. Ференци (1926) говорит, что принятие реальности и создание ощущения реальности требует признания и способности вынести «плохих», неприятных и огорчающих аспектов реального мира. Он утверждает, что только объект с плохими и хорошими чертами, вызывающий амбивалентные чувства может считаться реальным. Следуя за Фрейдом, мы можем сказать, что после отрицания плохого должно произойти признание его существования вместе с неудовольствием. Согласно Ференци: «положительное…может появиться в результате сложения двух минусов» (1926, с. 313). Если человек не признает существование неудовольствия, не получает подтверждения факта его существования, чувство реальности появиться не может. Несомненно, большое количество противоречивых чувств при неспособности Я их контейнировать приводит к дезобъективации через расщепление объекта и Я, их фрагментации. Однако недостаточная амбивалентность чувств лишает объекты их реальности, оставляя вместо них невесомые фантомы, находящиеся в распоряжении всемогущества примитивного Я.

Следуя за идеями Кляйн можно сказать, что только на депрессивной позиции объект может переживаться, признаваться как реальный, и Я способно выносить отношения с ним. Только тогда фрустрация из-за утраты объекта или его неспособности соответствовать ожиданиям Я становится первым шагом на пути к тестированию реальности и ее последующей обработке. До этого всемогущий контроль расщепляет и идеализирует объект до полностью хорошего или плохого, что происходит на параноидно-шизоидной стадии. Объект становится не реальным и многосторонним, а нестабильным – то хорошим, то плохим. Чувство реальности не может возникнуть при таком восприятии мира, не говоря уже о переходе к тестированию реальности.

Первосцена или ее эквиваленты (ситуации, которые невозможно избежать) приводят к отрицанию или отказу, которые разрушают чувство реальности и способность ее тестировать или обрабатывать, т.е. человек не может перейти на депрессивную позицию. Кроме того, как будет показано далее, у пациентов включаются защиты от признания существования и присутствия третьего, потому что он угрожает диадным отношениям.

Мое предположение о способности тестировать и обрабатывать реальность основана на идее Бриттон (1998) о том, что установление ментального пространства и времени для осуществления обработки реальности и появления более стойкого чувства реальности зависит от депрессивной стадии и эдипальной ситуации.

Создание, обнаружение и принятие сложного, многостороннего, амбивалентного объекта (переживаемого как реальный) является необходимым условием для тестирования и обработки реальности

  • психического роста. С другой стороны, условием для создания реального объекта, переживаемого как «объект сам по себе», «объект для других» не обязательно являющийся «внешним объектом», хотя он и может быть «публичным», является эдипальные триадные отношения. Реальный объект переживается как объект «сам по себе», «для других», и поэтому он становится «публичным», даже если мы говорим о внутреннем объекте. Он (даже если это просто мысль, образ, желание, фантазия) становится предметом тестирования реальности и выживает в результате этого процесса, поскольку выходит из-под всемогущего контроля и становится независимым. Я утверждаю, что (внутри и снаружи) должно произойти появление третьего для появления у человека чувства собственной реальности.

Эдипальная триангуляция является переживанием опыта исключения вместе с ощущением единения и признанием существования отличий между полами и поколениями. Ощущение непрерывности собственного опыта становится возможным только при прохождении эдипальной стадии. На доэдипальной стадии человек переживает опыт исключения без ощущения единства и одновременной излишней включенности (слияние с кем-то из родителей) без возможности сепарации. Субъект идентифицируется с матерью (жертвой насилия), что приводит к отрицанию и невозможности появления чувства реальности.

Проработка эдипальной проблемы подразумевает интернализацию комплекса хорошего объекта (Britton, 1998; Caper, 1999). Связь с родителем становится плодотворной, в отношениях с ним ребенок переживает исключение и единство (запрет и ограничения) и существование других возможностей. При таких условиях человек создает внутреннее пространство и время для появления реальности, пространство-время с общим смыслом (Bion, 1992) и возможностью принятия общей реальности с внутренними объектами «для других и самих по себе».

Фрейд писал, что тестирование реальности имеет временной аспект: должна быть задержка в реакции, чтобы ребенок мог отличить фантазию от реальности. Отказ от немедленного удовлетворения возможен при наличии надежды на будущее, в котором возможно удовлетворение, хотя и не идеальное. Ожидание реакции от другого и сохранение надежды подразумевают существование времени: не сейчас, чуть позже

  • смогу увидеть происходящее под другим углом, я смогу сравнить, в будущем, когда я вырасту, я сам смогу с этим справиться. Именно чувство реальности помогает нам создать многоуровневое пространство-время, в котором мы можем обнаружить моменты для тестирования реальности с точки зрения темпоральноси и подпространства для непрерывной обработки реальности. Эдипальная триангуляция создает условия для появления чувства реальности в пространстве и времени.
  •  другой стороны, отсутствие триангуляции у пограничных пациентов делает невозможным тестирование реальности, она оказывается неэффективной, но такой желаемой. Они не переходят в многоуровневое пространство, не могут обрабатывать реальность и находятся в постоянном вихре, петеле, колебаниях из-за непрекращающегося и невыносимого страдания.

На самом деле, контакт с реальностью в результате ее тестирования при отсутствии стабильного чувства реальности попросту воспроизводит травму и увеличивает амплитуду колебаний между состояниями. Что бы не происходило, человек испытывает страдание. В их реальности нет внутреннего пространства и времени для появления реального объекта, он всегда травмирующий, плохой, непонятный, соблазняющий, наказывающий, переполняющий чувствами и переживаниями. Взаимодействие с ним неизбежно приводит к угрозе аннигиляции, исчезновения Я.

Необитаемые земли

  • многоуровневом пространстве могут сосуществовать отличия и сходства, исключение и единство, субъективность и объективность. Они становятся общим смыслом, ощущением, отличия не обрывают контакт между субъектами. Если же исключение и отличия противопоставляются включенности и единству, возникает два полюса, оба несущие угрозу аннигиляции. ПРЛ обычно переживают тревогу аннигиляции, сепарации (исключение и отличия приводят к отчаянию) и поглощения (единство и сходства приводят к слиянию, спутанности и психической смерти). Данные тревоги возникают в результате

отсутствия    внутреннего     пространства    с     наличием    благоприятной    связи                       с                        родителем. Эта связь становится основой всех связей внутри и снаружи.

Постоянное тестирование реальности пограничных клиентов связано с их неспособностью отличать внутреннее и внешнее. Они не переносят существование отличий и исключения из отношений, равно как

  • единства и сходства. Тестирование реальности возможно только для того, чтобы избежать тревоги аннигиляции. Они просят помочь им в этом процессе, как и пациентка Балинта. Часто их манера тестирования реальности принимает вид провокаций: они противостоят реальности, провоцируя окружение, атакуя объекты, словно им нужна конфронтация, чтобы отличить реальность от фантазии. Они сами стоят перед трудной и невозможной задачей, поэтому других помещают в такие же ситуации, заставляя сомневаться в их собственной реальности (терапевт в контрпереносе). В нашем обществе нет для них места, поэтому у них нет внутреннего пространства, чтобы обрести с нами общее пространство, смыслы и чувства, единую объективную реальность. Для них контакт с реальностью всегда невыносим, травматичен и разрушителен. Они мгновенно переключаются между полюсами тотального исключения/ опасного существования отличий и полного слияния/единства. Тестирование реальности используется ими для ухода от одного из полюсов к другому, но не приводит к желаемой стабильности чувства реальности и, тем более, к обработке реальности.

Терапия пограничных пациентов: новые перспективы

Фигуередо (2003, с. 109–26) говорил, что мы должны выдерживать колебания в состояниях пациентов без ожидания существенных трансформаций. Мы можем только создавать стабильные условия для их терапии. Однако мне кажется, что конфронтации и провокации таких пациентов могут привести к эдипальной триангуляции и созданию пространства для общего переживаний, смыслов, чувств.

Необходимым условием терапии таких пациентов является способность аналитика выдерживать диадные отношения и умение контейнировать сильные переживания (свои и пациента). Тем не менее, я рекомендовал бы не прибегать к гибкости и абсолютной эмпатии, поскольку коммуникация на примитивном уровне Я (без границ, отличий) не является достаточной «магией » для терапии таких пациентов. Если терапевтическая пара может успешно работать в соответствии с формулой 1 + 1 = 1, которое оживляет первичные отношения единения с матерью, то следует помнить о быстром переходе к формуле 1 + 1 = 0 и убивающей регрессии к полному слиянию и отсутствию каких-либо отличий.

Следует помнить, что такие пациенты не только поддерживают диадные отношения с оттенком невыносимости, отчаяния и боли, но и не выносят триангуляции в любом ее виде, постоянно нападая на любого «третьего». Диадные отношения нужны для возможного постоянного и полного удовлетворения потребностей и желаний, хотя в такой паре постоянно переживается состояние невыносимого слияния, спутанности, страх аннигиляции. Такие пациенты постоянно испытывают нереальные надежды и ожидания в сочетании с глубоким отчаянием и пессимизмом. Они хотят слияния, которое переживается как смертельное. Они хотят сепарации, которое становится исключением из отношений и все равно приводит к аннигиляции. Такие пациенты колеблются между надеждами и страхами, а спасительный «третий» постоянно исключается, о нем даже подумать нельзя.

  • приводимом ниже примере анти-эдипальная структура проявлялась в постоянных атаках на третьих лиц, аналитика и его отношения с кем-либо еще: другими пациентами, сеттингом, психоаналитической теорией и методами, хобби аналитика и т.д. Причем атаки не носят оттенок соперничества или ревности, иначе они бы сигнализировали об эдипальности и существовании третьего. Пациент скорее хочет в принципе не знать о существовании третьих лиц в надежде, что аналитические отношения можно свести к полной диадности. Данная особенность является отличительной чертой пограничных клиентов в отличии от невротических, у которых третий связан с конкуренцией и ревностью. Со временем появление третьего может случиться, что приведет к чувству реальности, которую не надо будет постоянно тестировать.

Но ввести третьего в терапию ПРЛ невероятно сложно, поскольку мы должны создать у пациента питающую благоприятную связь с «родителем». Обращение к прошлому пациента нам не поможет, потому что его объекты всегда заряжены потенциалом к радикальному слиянию или исключению, абсолютному разделению или единению, полное отличие или сходство. Они не чувствуют ничего хорошего в том, что их исключают из каких-то отношений (из брака родителей), ни в единстве с кем-то (семьей, например), им не нравится принадлежность к какому-либо полу (М или Ж, сын или дочь). Им всегда необходимо переживать травму исключения и отсутствия отличий.

Однако аналитик может попытаться работать с этими переживаниями в контрпереносе. Кейпер (1999) предполагает, что аналитик должен соединяться со своими внутренними объектами, действовать так, словно «он женат» на психоанализе и его методах, чтобы сохранить сое здравомыслие и не сливаться с пациентом в контрпереносе под действием проективной идентификации. Кроме «брака с психоанализом» аналитик должен быть верен себе, держать сеттинг, что приведет пациента к переживанию нечто похожего на первосцену. Только теперь это столкновение с ней может быть дозировано, осуществляться под контролем и с пошаговым анализом, что поможет снизить силу травматических переживаний. Аналитик также должен будет демистифицировать силу чистой эмпатии, о которой так много и восторженно писали Ференци и Винникотт. В данном случае эмпатия и вызываемая ею регрессия приведут к усилению диадности и невозможности появления третьего.

Клинический случай

Адриана, 23 года. Через несколько лет терапии она стала все больше и больше впадать в состояния отчаяния и сильного расстройства из-за взаимодействия со своим окружением, она начинала переживать разрыв с реальностью. Она приходила к состоянию единения: инкапсуляция в своих фантазиях в мире внутренних объектов или нарциссическое единство с потерей себя в отношениях с кем-то (объектами, группами объектов). В обоих случаях ее способность воспринимать реальность и думать постоянно ослабевали, когда какая-то модель восприятия становилась преобладающей и ее было невозможно «отключить», она резко меняла курс поведения и прерывала отношения.

  • основе ее страдания был тяжелый развод родителей. В возрасте 10 лет ей приходилось давать показания в суде и полиции, включая обсуждение неприятных подробностей отношений между родителями. До этого она (и вся семья) верила, что ее родителей ничто не может разлучить, хотя их отношения сопровождались драками, ссорами, угрозами и физическим насилием.

Ей было проще выносить развод родителей, чем близость с кем-то из них, что вызывало сильную тревогу, но разрыв между ними и, хотя бы с одним из них тоже переживался как катастрофа. Такая модель постоянно повторялась в отношениях с друзьями и мужчинами. Частично данная разобщенность и прерывистость переживаний были вполне обоснованными и реальными. Она сама вносила вклад в эту модель, действуя достаточно провокационно, жестоко, с взрывами гнева и ярости.

  • первые пять лет терапии Адриана (как мне казалось) положительно реагировала на правила терапии: лежала на кушетке, рассказывала сны, описывала свои ассоциации, рассказывала о прошлом, монологи сопровождались интроспективным молчанием. Такое поведение в кабинете контрастировало с ее жизнью вне терапии, она постоянно была в вихре каких-то драм, постоянно расходилась и ругалась с кем-то и переживала сильную душевную боль. Однако анализ, как мне казалось, приводил ее в стабильное состояние, которое переживалось как стагнация. Постепенно мы начали понимать, что анализ стал для Адрианы своего рода убежищем (Steiner, 1993), где она могла пребывать в двух состояниях: полное одиночество и недоступность с периодами молчания на 25-30 минут и стадия замкнутой на себе речи, в которой ее отношения со мной казались абсолютными и слитыми. Мои интерпретации она не отбрасывала, но и не принимала всерьез. Словно мы договорились, что мы их принимаем, но они больше похожи на привычную тавтологию. Таким образом, единство или дуальность сохранялись, не допуская третьего и возможности развития. Отрицание и слияние постоянно переключались и доставляли ей огромный дискомфорт. В терапии эти колебания почему-то происходили в «защищенном» и не травмирующем режиме. Однако спустя некоторое время мы начали говорить о ее стремлении к диадности, что привело к ухудшению ее состояния, и я предложил клиентке переместиться с кушетки в кресло и работать лицом к лицу. Сначала она отказалась и высказала свое негодование и раздражение, но потом согласилась (в таком режиме мы работали с ней на протяжении 5 лет). На втором этапе терапии ее внутренний хаос и смятение проявились в кабинете, что повергло нас обоих в период длительного страдания. Я был стал свидетелем ее попыток конфронтации фантазии и нашей совместной реальности. Затем последовали попытки «использования объекта», который был ненадежным, но не таким, каким его видело примитивное Я.
  • итоге мы работали с ней на протяжении 10 лет, ее состояние стало более-менее стабильным, она начала серьезные отношения, хотя и с большим трудом. Периодически ее прошлые состояния хаоса вырывались наружу, наши отношения становились наполненными тревогой и напряжением, но оставались стабильными. Во многом это было обусловлено тем, что мы изменили формат терапии (кушетка – кресло)
  • вывели Адриану из ее нарциссического убежища, в котором она могла без проблем оставаться в режиме относительной сепарации и единства.

Тем не менее, для более глубинной работы все равно пришлось столкнуться с тяжелым периодом разрушения всего, что она достигла в жизни (работа, брак и терапия).

Когда Адриана родила сына, то столкнулась со своей неспособностью к триадным отношениям. Ребенок стал для нее абсолютно всем, исключив всех остальных вокруг: мужа, работу, родственников, няню и т.д. К счастью, наши отношения не пострадали. В ее фантазии младенец превратился в огромного монстра и испугал ее. Она ощутила себя словно в тюрьме, ребенок полностью поглощал ее. Адриана начала страдать от клаустрофобии. Любые попытки сепарироваться от ребенка переживались как аннигиляция ее

  • ребенка. Няня вызывала у Адрианы сильную ненависть. Через несколько дней она впала в состояние беспомощности, переживала сильную тревогу (преимущественно ночью), ее Я начало фрагментироваться, она не могла спать, перестала ухаживать за собой и ребенком. Ей пришлось передать все дела по дому в руки других людей, она даже не могла самостоятельно добираться до моего кабинета, ей требовалась чья-то помощь.

Выход на работу после декрета стал для нее настоящей катастрофой. Любая минута вдали от ребенка приводила к появлению ужасных фантазий о смерти (ее или сына). Но мысль о превращении в домохозяйку была для нее невыносима. Ее психическое состояние стало еще хуже, появление ребенка стало «окончанием ее существования». Она постоянно повторяла: «Моя жизнь закончилась».

  • этот момент впервые за все годы терапии ей потребовалась медикаментозная помощь, хотя Адриана сильно сопротивлялась (Психиатр становился третьим). В анализе наметилось два направления. Я поддерживал ее регрессию и мягко устанавливал контакт с ее инфантильными требованиями и сильной тревогой. Ей нужно было соединиться с чувством зависимости, с которым она ранее ни разу еще не встречалась за все годы терапии. Ее изоляция и слияние не оставляли места для переживания зависимости, став по сути стратегиями защиты от нее. Мои интерпретации были направлены на создание пространства
  • существованием третьего, чтобы Адриана могла быть вместе с ребенком и еще кем-то одновременно (мужем, няней, психиатром, коллегой, родственником и т.д.).

Обсуждение

Рождение ребенка стало травмой для Адрианы. Ей пришлось начать различать фантазийного ребенка и реального, который имел свои потребности (что сильно контрастировало с периодом беременности, которая протекала очень спокойно). Роды активировали ее старые защиты (отрицание и отвержение) по отношению к третьим лицам, что привело к схлопыванию ее психического пространства . Во внутреннем мире не было место для троих и даже двоих, там мог быть только один, он должен был остаться либо в результате полного слияния, либо абсолютной сепарации, что привело к появлению ужасной тревоги.

Ее отношения с ребенком во время беременности стали еще одним убежищем (Стайнер, 1993). Убежище становится безопасным местом, где нет примитивной тревоги, за это человек расплачивается отсутствием контактов с внешним миром, что якобы гарантирует безопасность, тем самым останавливая свое эмоциональное развитие. В последние месяцы беременности ее связь со мной начала слабеть: она пропускала встречи, подумывала об уменьшении количества сессий. Поскольку она была внешне достаточно стабильна, я не придал этому большого значения. Пребывание в убежище приводит к неспособности тестировать реальность, поскольку контакт с ней нарушает целостность убежища и внутреннее равновесие. Если контакт все же устанавливается, то он переживается как травмирующий, катастрофический и угрожает разрушить убежище. Что-то похожее произошло после родов, потому что ребенок вместо фантазийного перешел в категорию реального. Ее хрупкое чувство реальности немедленно разрушилось.

  • терапии я поддерживал ее регрессию и пытался создать пространство для существования третьего, работая с ее сопротивлением его появлению. Ее коллапс и возвращение в психотические и пограничные состояния оказались необходимыми этапами и переживаниями. Крушение ее психического убежища должно было произойти, чтобы Адриана смогла пережить свое страдание и последствия этой катастрофы.

Список литературы

Balint M (1942). Reality testing during schizophrenic hallucinations. Br J Med Psychol 19: 201–14.

Bergeret J (1974) La personnalité normale et pathologique: Les structures mentales, le caractère, les symptômes [Normal and pathological personalities: Mental structures, character, symptoms]. Paris: Dunod. 333 p.

Bion WR (1962). The psycho-analytic study of thinking. Int J Psychoanal 43:306–10.

Bion WR (1965). Transformations: Change from learning to growth. London: Heinemann. 183 p.

Bion WR (1992). Cogitations, Bion F, editor. London: Karnac. 406 p. [Cogitações. Rio de Janeiro: Imago, 2000.]

Bollas C (1999). Borderline desire. In: The mystery of things, p. 127–35. London: Routledge.

Bollas C (2000). Hysteria. London: Routledge. 192 p.

Britton R (1998). Belief and imagination: Explorations in psychoanalysis. London: Routledge. 226 p. (New Library of Psychoanalysis, Vol. 31.) [(2003). Crença e imaginação. Explorações em psicanálise. Rio de Janeiro: Imago.]

Britton R (2003). Sex, death, and the super-ego: Experiences in psychoanalysis. London: Karnac. 196 p.

Caper R (1999). A mind of one’s own: A Kleinian view of self and object. London: Routledge. 165 p. (New Library of Psychoanalysis, Vol. 32.) [Tendo mente própria. Uma visão kleiniana do self e do objeto. Rio de Janeiro: Imago.]

Ferenczi S (1913). Stages in the development of the sense of reality. In: First contributions to psycho-analysis, p. 213–39. London: Hogarth, 1952. [Os desenvolvimentos do sentido de realidade e seus estágios. Obras Completas, Vol 2. São Paulo: Martins Fontes.]

Ferenczi S (1926). The problem of acceptance of unpleasant ideas—Advances in knowledge of the sense of reality. Int J Psychoanal 7:312–23. [O problema da afi rmação do desprazer. Obras Completas, Vol 3. São Paulo: Martins Fontes.]

Figueiredo LC (2000). Presença, implicação e reserva [Presence, implication, and reserve]. In: Figueiredo LC, Coelho Jr N, editors.

Ética e técnica em psicanálise [Ethics and technique in psychoanalysis], p. 9–62. São Paulo: Escuta.

Figueiredo LC (2003). Psicanálise. Elementos para a clínica contemporânea [Psychoanalysis. Contributions to contemporary clinical practice]. São Paulo: Escuta. 201 p.

Figueiredo LC, Cintra EMU (2004). Lendo André Green. O trabalho do negativo e o paciente limite [Reading André Green. The work of the negative and the borderline patient]. In: Cardoso MR, editor. Limites [Limits], p. 11–57. São Paulo: Escuta.

Freud S (1911). Formulations on the two principles of mental functioning. SE 12, p. 218–26. [Formulaciones sobre los dos princípios del acaecer psíquico. Obras Completas, Vol. 12. Buenos Aires: Amorrortu.]

Freud S (1925). Negation. SE 19, p. 235–9. [La negación. Obras completas, Vol. 19. Buenos Aires: Amorrortu.]

Green A (1986). On private madness. London: Hogarth. 380 p. (International Psycho-analytical Library, No 117.) [(1990). La folie rivée. Paris: Gallimard.]

Green A (2005). Psychoanalysis: A paradigm for clinical thinking, Weller A, translator. London:

Free Association Books. 324 p. [(2002). La pensée clinique. Paris: Jacob.]

Greenacre P (1973). The primal scene and the sense of reality. Psychoanal Q 42:10–41.

Hartmann H (1953). Contribution to the metapsychology of schizophrenia. Psychoanal Study Child 8:177–98.

Horner AJ (1976). Oscillatory patterns of object relations and the borderline patient. Int Rev Psychoanal 3:479–82.

Kernberg OF (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York, NY: Aronson. 361 p.

Kernberg OF (1980). Internal world and external reality: Object relations theory applied. New York, NY: Aronson. 359 p.

Klein M (1935). A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. Int J Psychoanal 16:145–74. [Uma contribuição à psicogênese dos estados maníaco-depressivos. Amor, culpa e reparação e outros trabalhos (1921–1945). Rio de Janeiro: Imago.]

Meltzer D (1992). The claustrum: An investigation of claustrophobic phenomena. Strath Tay: Clunie. 185 p. (Roland Harris

Educational Trust Library, No 15.) [(1999). Le claustrum. Une exploration des phénomènes claustrophobiques. Paris: Hublot.]

Nebbiosi G, Petrini R (2000). The theoretical and clinical importance of the concept of common sense in Bion’s work. In: Bion Talamo

P, Borgogno F, Merciai SA, editors. WR Bion: Between past and future, p. 164–77. London: Karnac.

 

Robbins FP, Sadow L (1974). A developmental hypothesis of reality processing. J Am Psychoanal Assoc 22:344–63.

Steiner J (1993). Psychic retreats: Pathological organizations in psychotic, neurotic and borderline patients. London: Routledge. 162 p. (New Library of Psychoanalysis, Vol. 19.) [(1997). Refúgios psíquicos. Organizações patológicas em pacientes psicóticos e fronteiriços. Rio de Janeiro: Imago.]

Winnicott DW (1965). Ego distortion in terms of true and false self. In: The maturational process and the facilitating environment:

Studies in the theory of emotional development, p. 140–52. London: Hogarth.

Winnicott DW (1971). The place where we live. In: Playing and reality, p. 104–10. London: Tavist

Метки: , , , , , , , ,